今年以来，我市以糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性病患者健康管理为突破口，依托国家基本公共卫生服务和国家慢性病防控项目，将县级医院、疾控机构、乡镇卫生院进行深度融合，在灌南县和连云区开展慢病管理试点工作，构建起“医中有防”“防中有医”的健康服务新格局。

“阿姨，用手捏住鼻子，嘴巴包住不要漏气，用嘴呼吸，先平稳呼吸3次，使劲吸一大口气，然后快速呼出，越快越好，来，我们试一下，吸、呼、吸、呼……阿姨您肺功能最近挺好的。”连云区墟沟社区卫生服务中心相医生对一位慢阻肺患者说。

“相医生，我也感觉最近喘气比之前好多了，感谢你时不时打电话关心我，提醒我按时服药……”这是连云区墟沟社区卫生服务中心进行慢阻肺患者管理时发生的一幕。

今年以来，连云区和灌南县各社区卫生服务中心依托基本公共卫生服务，在开展65岁及以上老年人健康体检同时开展肺功能检测，筛选慢阻肺患者，并从居民健康档案信息、区域健康信息平台诊疗数据、体检数据、就诊登记报告、疾病监测平台等多途径筛选重点慢病患者纳入试点管理。

慢病筛查有“医据”，还要让医疗服务进“家门”。我市在家庭医生签约服务制度的基础之上，拓展服务方式，延伸服务链条，组建了“1名家庭医生+1名执业护士+N名专科专家”的服务小组。目前，全市共组建服务小组64个，共同为慢病患者提供连续健康服务，实现“全流程、闭环式、一体化”。

同时，我市依托互联网技术，结合“三减三健”专项行动，开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理。针对高血压、2型糖尿病、慢阻肺患者行为及健康指标，开展健康教育，加强生活方式干预，减缓疾病进展和降低并发症发病风险。创新患者自我管理小组形式，按疾病类别定期开展小组活动，促进患者掌握自我健康管理知识和技能，提高患者依从性和健康管理水平。

为进一步推进试点工作进展，市卫健委疾控处印发了《关于印发连云港市推进医防融合进一步加强重点慢病规范管理试点实施方案的通知》《关于建立重点慢病规范管理试点项目工作进展督查制度的通知》，明确项目工作时间节点，建立定期会商督查制度，了解项目进度及存在困难，确保工作如期完成。

慢病管理试点工作进一步提高了患者的公卫体验和就医体验，促进了“医患”融合，畅通了“医医”融合，通过开展慢病患者管理，使得县医、乡医、疾控的关系更为紧密。