“大爷，用手捏住鼻子，嘴巴包住不要漏气，用嘴呼吸，先平稳呼吸3次，使劲吸一大口气，然后快速呼出，越快越好。我们试一下。”7月24日，在连云区墟沟社区卫生服务中心，医生正在对一位慢阻肺患者做肺功能检测。

今年以来，为加强重点慢性病防治，切实维护人民群众身体健康，深入推进健康连云建设，连云区积极推进“医防融合”工作，以基本公共卫生服务为依托，以65岁以上人群糖尿病、高血压、慢阻肺三项慢病患者为重点，充分利用信息化手段，整合医疗资源，优化慢病服务流程，建立健全医防融合慢病管理体系，为患者提供“全流程、闭环式、一体化”健康服务，建立医防融合的慢病一体化健康管理体系，探索构建全慢病综合防控新模式。

作为全市重点慢病规范管理试点地区，连云区利用家庭医生签约服务制度，创新服务理念，拓展服务方式，延伸服务链条，在全民普惠、精准服务上下功夫，逐步实现“户户拥有家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的美好愿望。各社区卫生服务中心根据患者情况，建立健康档案，完善签约服务包和菜单，并制定个性化管理方案，提供医防融合连续性服务。目前，连云区组建了由“1名家庭医生+1名执业护士+N名专科专家”的医防融合服务小组30支。

同时，充分发挥中医治未病优势，依托互联网等远程管理技术，开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理。针对高血压、2型糖尿病、慢阻肺患者行为及健康指标，开展健康教育，加强生活方式干预，降低疾病进展和并发症发病风险。创新患者自我管理小组形式，分类别定期开展小组活动，促进患者掌握自我健康管理知识和技能，提高患者健康管理水平。